L'AAIB iraniano (Air Accidents Investigation Branch) ha emesso, dopo un anno esatto, il report finale sul l'incidente dell'ATR 72 caduto sulla catena montuosa in Iran il 18 febbraio 2018.
The Iranian AAIB (Air Accidents Investigation Branch) has issued the final report on the incident of the ATR 72 which crashed on the mountain range in Iran. If you are interested in the report, can read it by clicking here.
Un ATR-72-212 della compagnia Iran Aseman Airlines marche EP-ATS, volo EP-3704, decollato da Tehran Mehrabad alle ore 08.30L per Yasuj (Iran) con 59 passeggeri e 4 membri di equipaggio e 2 agenti di sicurezza, precipitò il 18 febbraio 2018 sulla catena montana di Dena alle 08:50L (05:20Z). Dell'incidente ho scritto un dettagliato post.
The Iranian AAIB (Air Accidents Investigation Branch) has issued the final report on the incident of the ATR 72 which crashed on the mountain range in Iran. If you are interested in the report, can read it by clicking here.
Un ATR-72-212 della compagnia Iran Aseman Airlines marche EP-ATS, volo EP-3704, decollato da Tehran Mehrabad alle ore 08.30L per Yasuj (Iran) con 59 passeggeri e 4 membri di equipaggio e 2 agenti di sicurezza, precipitò il 18 febbraio 2018 sulla catena montana di Dena alle 08:50L (05:20Z). Dell'incidente ho scritto un dettagliato post.
Il Report, catalogato come "loss control", evidenzia una concatenazione di eventi che portò all'impatto del velivolo contro la catena montuosa e che mettono in luce numerosi errori sia da parte del comandante che dalla mancanza di addestramento sulle procedure, imputabili alla Compagnia aerea.
L'incidente è avvenuto a causa di una concatenazione di eventi, ma il 'fattore umano' ha avuto un ruolo principale nello scenario. L'azione dell'equipaggio è considerata la causa principale causando condizioni di pericolo per il volo. Sulla base delle prove fornite, gli errori dell'equipaggio della cabina di pilotaggio sono stati i seguenti:
- Nel proseguire per l'aeroporto di Yasouj per l'atterraggio, si è violato il manuale operativo della Compagnia. Infatti a causa del basso ceiling della copertura e la relativa massa nuvolosa il comandante avrebbe dovuto dirigersi su un aeroporto alternato.
- Scendendo ad un'altitudine non autorizzata al di sotto del minimo della rotta e MSA.
- Mancanza di sufficiente CRM durante il volo.
- Mancato completamento del recupero dello stallo.
- Uso improprio dell'Autopilota dopo lo stallo.
- Previsione inadeguata per il maltempo sulla base di OM (Nuvole, turbolenza e ghiaccio ....)
- Azione rapida per spegnere il sistema antighiaccio e l'AOA
- Mancata osservanza delle liste di controllo e delle chiamate standard da parte di entrambi i piloti.
I fattori che hanno contribuito all'incidente includono, ma non si limitano a quanto segue:
La compagnia aerea non è stata in grado di rilevare carenze sistematiche riguardo a :
- efficacia dell'addestramento dell'equipaggio su meteorologia, OM, SOP.
- sufficiente supervisione operativa sui comportamenti dei piloti
- La mancanza di SIGMET su Mountain Wave Severe Mountain Wave (fenomeni atmosferici montani).
- Procedura non chiara per il recupero dello stallo in FCOM (Flight Crew Operating Manual)
- Mancanza di avvertimenti nei manuali dell'aeromobile da parte del produttore per la consapevolezza dell'equipaggio sul volo in montagna
- Mancanza di un sistema APM per avvisare l'equipaggio sul degrado delle prestazioni.
Chi fosse interessato al report (in lingua inglese) può leggerlo cliccando qui
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